甘肃省玉门市昌马石窟保护利用设施建设项目布展工程EPC总承包(二次)
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总投资 | 建设年限 | ||
建设地点 | |||
审批机关 | 审批事项 | ||
审批代码 | 批准文号 | ||
审批时间 | 审批结果 | ||
建设内容 |
甘肃省玉门市昌马石窟保护利用设施建设项目布展工程EPC总承包(二次)招标公告
一、招标条件:
本招标项目甘肃省玉门市昌马石窟保护利用设施建设项目布展工程EPC总承包(二次)已由玉门市发展和改革局(玉发改审批〔2022〕32号)和玉门市发展和改革局(玉发改审批〔2022〕265号)文件批准建设,建设资金来源为中央预算内投资及其他投资,招标人为玉门市文体广电和旅游局。项目已具备招标条件,采用EPC总承包模式进行公开招标,请符合条件的投标人提出投标申请。
二、项目概况及建设规模:
1.建设单位:玉门市文体广电和旅游局
2.建设地点:甘肃省酒泉市玉门市昌马乡水峡村村委会西700米的昌马石窟及其周边区域。
3.建设性质:新建
4.建设规模:本次招标内容是对游客服务中心内进行布展,以游客服务、展示石窟为主,设有昌马石窟研学、昌马石窟复原展示、昌马石窟数字演绎、民俗文创展示等区域。
5.计划工期:
计划开工日期:2024年07月05日
计划竣工日期:2024年10月19日
计划总工期:107日历天
6.标段划分:本工程不划分标段
7.招标范围:
(1)设计阶段:包括本项目的布展大纲、形式设计、施工图设计及后续服务等全部服务内容(包括施工现场配合服务);
(2)施工阶段:施工准备、工程施工(施工图设计范围内全部施工内容)、所需设备采购安装试运行等、完工验收、竣工验收及结算,质保期内的缺陷修复和保修等工作。
(3)EPC总承包管理:对承包项目的质量、安全、工期、造价全面管控和负责;
8.质量要求:
(1)设计质量标准:符合国家工程建设强制性标准,满足项目运行基本功能,并通过主管部门及图纸审查单位的审查及相关手续;
(2)施工质量标准:符合设计图纸及国家有关标准、规范要求,工程质量达到国家及行业现行施工验收规范合格标准;
(3)设备质量标准:符合设计图纸及国家有关标准、规范要求,设备质量达到国家及行业现行制造和安装验收规范合格标准。
9.资金来源:中央预算内投资及其他投资。
三、投标人资格要求:
1.本次招标要求投标人具有中华人民共和国境内注册的独立法人资格,具备相应的设计、工程施工能力;
2.投标人具有建设行政主管部门颁发的建筑装修装饰工程专业承包二级及以上资质和有效的安全生产许可证,同时具备工程设计综合甲级资质或建筑装饰工程设计专项丙级及以上资质,并在人员、设备、资金方面具备相应能力;
3.承建本项目的建造师具有建筑工程专业二级及以上注册建造师注册证书和有效的安全生产考核合格证书;技术负责人具有工程类中级及以上技术职称,安全生产负责人具有工程类中级及以上技术职称和有效的安全生产考核合格证书;施工员(1人)、质量员(1人)、安全员(1人)、资料员(1人)、材料员(1人)以上人员必须专人专职不得相互兼职,且具有有效的岗位资格证书,安全员只须提供有效的安全生产考核合格证书。
4.设计负责人具有工程类中级及以上技术职称证书;拟派本项目的设计人员应专业齐全,完全符合本项目要求,并具有相应的资格证书或职称。
5.本项目管理机构人员必须是本单位在岗的专职人员,须提供本项目班子成员(设计负责人、各专业设计人员、建造师、技术负责人、安全生产负责人、施工员、质量员、安全员、资料员、材料员)2024年3月至5月任意一个月缴纳的社会养老保险缴费凭证原件或复印件(复印件加盖单位印章),附项目班子成员(含身份证号)的社保花名册加盖社保部门印章和投标单位印章;已退休人员须提供退休证书。
6.本项目投标的工程总承包企业不得是工程总承包项目的代建单位、项目管理单位、监理单位、招标代理单位或者与前述单位有控股或者被控股关系的机构或单位。
7.本次招标接受联合体投标,联合体投标的须附联合体投标协议书,联合体成员不得超过两家,明确联合体牵头人(联合体牵头人必须为施工单位,联合体各方不得再以自己名义单独或参加其他联合体投标)和各方权利义务,联合体牵头人代表联合体投标、签约及履行合同和协议中应承担义务和法律责任,联合体协议书应随投标文件一起线上递交。
8.投标单位牵头方(施工单位)须为进入“智慧住建-甘肃省建筑市场监督管理平台”上核查的入数据库企业。
9.施工总承包项目经理不得同时在两个或者两个以上单位受聘或者执业,也不得同时在两个或者两个以上工程项目上任职。
10.本次开评标不提交资质原件:实行投标人承诺制(格式后附),需装入投标文件。由投标人对所提供材料和人员资质等情况的真实性进行承诺。若在评标期间发现投标人提供了虚假材料,评标委员会有权否决其投标文件;若在评标结果公示期间发现作为中标候选人的投标人提供了虚假材料,按相关规定,取消中标候选人资格,同时,将该投标人计入失信人员名单并进行网上通报,限制其参与公共资源交易活动。
四、投标人须知:
1.凡是拟参与酒泉市公共资源交易活动的投标企业需先在酒泉市公共资源交易网站用户注册菜单中进行注册,方可投标;注册成功后投标企业每次参加项目投标需重新登录系统进行投标,并下载拟参与项目的招标文件。详见酒泉市公共资源交易中心网站“办事指南”中的《酒泉市公共资源电子服务平台-投标人操作手册》;
2.本项目投标文件制作使用“电子标书制作工具”。CA互认共享执行甘肃省公共资源交易局甘交易发【2019】56号文件及酒泉市公共资源交易中心《关于全省企业主体信息及CA证书互认共享相关事宜的通知》;
3.本项目开评标活动使用“酒泉市电子开标评标平台”各投标人可在开标前登录酒泉市公共资源交易中心新版网站办事指南下载《酒泉市公共资源交易不见面开标系统操作指南》进行学习,充分了解具体操作流程。如有疑问请电话咨询:甘肃交易通信息技术有限公司(电话:4006131306)
五、资格审查方式:
本次招标采用资格后审方式。
六、招标文件的获取:
招标文件获取时间及方式:请投标人于2024年6月5日18时00分至 2024年6月10日18时00分(法定公休、节假日不除外)在酒泉市公共资源交易中心网站获取招标文件(详见酒泉市公共资源交易中心网下载专区“电子招投标系统平台投标人使用说明”)。
七、投标文件的递交:
1.递交时间(截止时间):2024年6月27日15时00分(在截止时间前上传投标文件北京时间)
2.递交地点:本项目的开评标活动通过“酒泉市电子开标评标平台”进行,投标人无需到开标现场,可通过网络在“酒泉市电子开标评标平台”线上递交。具体操作详见:《酒泉市公共资源交易不见面开标系统操作指南》。
八、投标项目管理机构人员信息表获取方式:
投标信息登记表获取方法:各投标人须通过甘肃省建筑市场监管与诚信信息系统(智慧住建-甘肃省建筑市场监督管理平台)填报企业信息、项目管理班子人员信息。填报《工程投标项目管理机构人员信息表》,根据甘肃省住房和城乡建设厅文件《甘建建〔2020〕66号》要求,“对项目管理机构人员的配置实行企业承诺制,投标人应确保投标文件中工程项目管理机构人员信息与监管系统里填报并承诺的人员信息一致,招标投标监管部门对填报信息不再审核确认。”投标人在登记成功后将《工程投标项目管理机构人员信息表》、《工程设计企业投标项目管理机构人员信息表》和投标企业诚信承诺书(一份、格式后附)、联合体协议书(如有),加盖投标人公章后装入投标文件内。
九、发布公告的媒介:
本次招标公告将在酒泉市公共资源交易网(http://www.ggzyjypt.com.cn/)、玉门市人民政府网(http://www.yumen.gov.cn/)上发布。
十、注意事项:
1.本次招标为不见面开标,投标文件需在投标截止日期前按要求上传至“酒泉市电子开标评标平台”中。
2.为满足不见面开标的正常进行,各投标企业须在开标会议前做好网络和电子设备的调试,因各企业自身的原因导致无法正常开标的,视为自动放弃本次开标会议。
3.投标企业法定代表人或委托代理人在视频开标时必须参加,法定代表人参加的,须提供有效的身份证原件的扫描件;委托代理人参加的,须提供有效的身份证原件和法人授权委托书原件的扫描件,否则不予受理。
4.逾期上传的或者未上传到指定网站的投标文件,建设单位将不予受理。
十一、联系方式:
招标人:玉门市文体广电和旅游局
地址:玉门市新市区文化“三馆”综合楼
联系人:登录即可免费查看
电话:登录即可免费查看
监督单位:玉门市招投标服务中心
监督电话:0937-3212345 转 A005 窗口/0937-3355095
地 址:玉门市新市区玉门市民中心三楼
交易中心:玉门市公共资源交易中心
地 址:玉门市新市区
招标代理机构:酒泉元隆工程咨询有限公司
地址:酒泉市肃州区新城区文体路2-1号
联系人:登录即可免费查看
电话:登录即可免费查看
投标企业诚信承诺书
致: (招标人)
本人以 (公司)法定代表人的身份郑重声明并承诺:
本企业在参加 项目投标及施工期间将严格遵守国家或甘肃省相关法律、法规及规定,守法经营,诚实信用。接受各级行政主管部门及相关监督机构监管。同时履行以下各项承诺,如有违反,本企业愿承担相应责任并接受行政主管部门依据法律法规做出的处罚。我公司自愿就本项目招投标有关事项向招标人郑重承诺如下:
1.严格遵守国家招投标法律法规,不以各种方式虚假投标,履行责任和义务。
2.保证提供的资质、证照、人员证件、社保证明、业绩等相关信息真实有效。(需对提供的电子版资料的真实性负责)
3.保证不借用他人资质投标或出售资质给他人投标,不与其他投标人串通投标、围标,不使用非法手段获取中标。
4.保证拟投入本项目的施工负责人(建造师)在本项目投标及施工期间无在建项目或在建项目主体工程已经完成。
5.若我公司中标,保证在履行合同过程中遵守法律法规,不非法转包、分包。
6.若我公司中标,保证中标之后按照投标文件和合同承诺派驻现场管理人员及投入设备,严格按照质量和工期要求履行合同。
7.若我公司中标,保证中标之后加强施工现场管理,安全生产,密切配合建设单位及监理单位开展工作。
8.严格执行廉洁从业有关规定,不发生违纪违法行为。
9.我单位在中标公示期间积极响应及配合甲方的工作,将投标所用的资质、相关证书、证明材料原件提供给甲方核对。
10.我公司若有违反本承诺内容的行为,愿意承担法律责任,包括:愿意接受相关行政主管部门作出的处罚或市场准入与清出的处理。
投 标 人: (盖章)
法定代表人: (签字)
承诺日期: 年 月 日
甘肃省玉门市昌马石窟保护利用设施建设项目
布展工程EPC总承包(二次)工程设计企业投标项目
管理机构人员信息表
注:本表由投标企业自行填写,加盖投标人公章后装入投标文件内。
联合体协议书(如有)
(所有成员单位名称)自愿组成 (联合体名称)联合体,共同参加 (项目名称)工程总承包投标。现就联合体投标事宜订立如下协议。
1、 (某成员单位名称)为 (联合体名称)牵头人。
2、联合体牵头人合法代表联合体各成员负责本招标项目投标文件编制和合同谈判活动,并代表联合体提交和接收相关的资料、信息及指示,并处理与之有关的一切事务,负责合同实施阶段的主办、组织和协调工作。
3、联合体将严格按照招标文件的各项要求,递交投标文件,履行合同,并对外承担连带责任。
4、联合体各成员单位内部的职责分工如下: 。
5、本协议书自签署之日起生效,合同履行完毕后自动失效。
6、本协议书一式 份,联合体成员和招标人各执一份。
注:本协议书由委托代理人签字的,应附法定代表人签字的授权委托书。
牵头人名称: (盖单位章)
法定代表人或其委托代理人: (签字或盖章)
成员一名称: (盖单位章)
法定代表人或其委托代理人: (签字或盖章)
成员二名称: (盖单位章)
法定代表人或其委托代理人: (签字或盖章)
……
年 月 日
一、招标条件:
本招标项目甘肃省玉门市昌马石窟保护利用设施建设项目布展工程EPC总承包(二次)已由玉门市发展和改革局(玉发改审批〔2022〕32号)和玉门市发展和改革局(玉发改审批〔2022〕265号)文件批准建设,建设资金来源为中央预算内投资及其他投资,招标人为玉门市文体广电和旅游局。项目已具备招标条件,采用EPC总承包模式进行公开招标,请符合条件的投标人提出投标申请。
二、项目概况及建设规模:
1.建设单位:玉门市文体广电和旅游局
2.建设地点:甘肃省酒泉市玉门市昌马乡水峡村村委会西700米的昌马石窟及其周边区域。
3.建设性质:新建
4.建设规模:本次招标内容是对游客服务中心内进行布展,以游客服务、展示石窟为主,设有昌马石窟研学、昌马石窟复原展示、昌马石窟数字演绎、民俗文创展示等区域。
5.计划工期:
计划开工日期:2024年07月05日
计划竣工日期:2024年10月19日
计划总工期:107日历天
6.标段划分:本工程不划分标段
7.招标范围:
(1)设计阶段:包括本项目的布展大纲、形式设计、施工图设计及后续服务等全部服务内容(包括施工现场配合服务);
(2)施工阶段:施工准备、工程施工(施工图设计范围内全部施工内容)、所需设备采购安装试运行等、完工验收、竣工验收及结算,质保期内的缺陷修复和保修等工作。
(3)EPC总承包管理:对承包项目的质量、安全、工期、造价全面管控和负责;
8.质量要求:
(1)设计质量标准:符合国家工程建设强制性标准,满足项目运行基本功能,并通过主管部门及图纸审查单位的审查及相关手续;
(2)施工质量标准:符合设计图纸及国家有关标准、规范要求,工程质量达到国家及行业现行施工验收规范合格标准;
(3)设备质量标准:符合设计图纸及国家有关标准、规范要求,设备质量达到国家及行业现行制造和安装验收规范合格标准。
9.资金来源:中央预算内投资及其他投资。
三、投标人资格要求:
1.本次招标要求投标人具有中华人民共和国境内注册的独立法人资格,具备相应的设计、工程施工能力;
2.投标人具有建设行政主管部门颁发的建筑装修装饰工程专业承包二级及以上资质和有效的安全生产许可证,同时具备工程设计综合甲级资质或建筑装饰工程设计专项丙级及以上资质,并在人员、设备、资金方面具备相应能力;
3.承建本项目的建造师具有建筑工程专业二级及以上注册建造师注册证书和有效的安全生产考核合格证书;技术负责人具有工程类中级及以上技术职称,安全生产负责人具有工程类中级及以上技术职称和有效的安全生产考核合格证书;施工员(1人)、质量员(1人)、安全员(1人)、资料员(1人)、材料员(1人)以上人员必须专人专职不得相互兼职,且具有有效的岗位资格证书,安全员只须提供有效的安全生产考核合格证书。
4.设计负责人具有工程类中级及以上技术职称证书;拟派本项目的设计人员应专业齐全,完全符合本项目要求,并具有相应的资格证书或职称。
5.本项目管理机构人员必须是本单位在岗的专职人员,须提供本项目班子成员(设计负责人、各专业设计人员、建造师、技术负责人、安全生产负责人、施工员、质量员、安全员、资料员、材料员)2024年3月至5月任意一个月缴纳的社会养老保险缴费凭证原件或复印件(复印件加盖单位印章),附项目班子成员(含身份证号)的社保花名册加盖社保部门印章和投标单位印章;已退休人员须提供退休证书。
6.本项目投标的工程总承包企业不得是工程总承包项目的代建单位、项目管理单位、监理单位、招标代理单位或者与前述单位有控股或者被控股关系的机构或单位。
7.本次招标接受联合体投标,联合体投标的须附联合体投标协议书,联合体成员不得超过两家,明确联合体牵头人(联合体牵头人必须为施工单位,联合体各方不得再以自己名义单独或参加其他联合体投标)和各方权利义务,联合体牵头人代表联合体投标、签约及履行合同和协议中应承担义务和法律责任,联合体协议书应随投标文件一起线上递交。
8.投标单位牵头方(施工单位)须为进入“智慧住建-甘肃省建筑市场监督管理平台”上核查的入数据库企业。
9.施工总承包项目经理不得同时在两个或者两个以上单位受聘或者执业,也不得同时在两个或者两个以上工程项目上任职。
10.本次开评标不提交资质原件:实行投标人承诺制(格式后附),需装入投标文件。由投标人对所提供材料和人员资质等情况的真实性进行承诺。若在评标期间发现投标人提供了虚假材料,评标委员会有权否决其投标文件;若在评标结果公示期间发现作为中标候选人的投标人提供了虚假材料,按相关规定,取消中标候选人资格,同时,将该投标人计入失信人员名单并进行网上通报,限制其参与公共资源交易活动。
四、投标人须知:
1.凡是拟参与酒泉市公共资源交易活动的投标企业需先在酒泉市公共资源交易网站用户注册菜单中进行注册,方可投标;注册成功后投标企业每次参加项目投标需重新登录系统进行投标,并下载拟参与项目的招标文件。详见酒泉市公共资源交易中心网站“办事指南”中的《酒泉市公共资源电子服务平台-投标人操作手册》;
2.本项目投标文件制作使用“电子标书制作工具”。CA互认共享执行甘肃省公共资源交易局甘交易发【2019】56号文件及酒泉市公共资源交易中心《关于全省企业主体信息及CA证书互认共享相关事宜的通知》;
3.本项目开评标活动使用“酒泉市电子开标评标平台”各投标人可在开标前登录酒泉市公共资源交易中心新版网站办事指南下载《酒泉市公共资源交易不见面开标系统操作指南》进行学习,充分了解具体操作流程。如有疑问请电话咨询:甘肃交易通信息技术有限公司(电话:4006131306)
五、资格审查方式:
本次招标采用资格后审方式。
六、招标文件的获取:
招标文件获取时间及方式:请投标人于2024年6月5日18时00分至 2024年6月10日18时00分(法定公休、节假日不除外)在酒泉市公共资源交易中心网站获取招标文件(详见酒泉市公共资源交易中心网下载专区“电子招投标系统平台投标人使用说明”)。
七、投标文件的递交:
1.递交时间(截止时间):2024年6月27日15时00分(在截止时间前上传投标文件北京时间)
2.递交地点:本项目的开评标活动通过“酒泉市电子开标评标平台”进行,投标人无需到开标现场,可通过网络在“酒泉市电子开标评标平台”线上递交。具体操作详见:《酒泉市公共资源交易不见面开标系统操作指南》。
八、投标项目管理机构人员信息表获取方式:
投标信息登记表获取方法:各投标人须通过甘肃省建筑市场监管与诚信信息系统(智慧住建-甘肃省建筑市场监督管理平台)填报企业信息、项目管理班子人员信息。填报《工程投标项目管理机构人员信息表》,根据甘肃省住房和城乡建设厅文件《甘建建〔2020〕66号》要求,“对项目管理机构人员的配置实行企业承诺制,投标人应确保投标文件中工程项目管理机构人员信息与监管系统里填报并承诺的人员信息一致,招标投标监管部门对填报信息不再审核确认。”投标人在登记成功后将《工程投标项目管理机构人员信息表》、《工程设计企业投标项目管理机构人员信息表》和投标企业诚信承诺书(一份、格式后附)、联合体协议书(如有),加盖投标人公章后装入投标文件内。
九、发布公告的媒介:
本次招标公告将在酒泉市公共资源交易网(http://www.ggzyjypt.com.cn/)、玉门市人民政府网(http://www.yumen.gov.cn/)上发布。
十、注意事项:
1.本次招标为不见面开标,投标文件需在投标截止日期前按要求上传至“酒泉市电子开标评标平台”中。
2.为满足不见面开标的正常进行,各投标企业须在开标会议前做好网络和电子设备的调试,因各企业自身的原因导致无法正常开标的,视为自动放弃本次开标会议。
3.投标企业法定代表人或委托代理人在视频开标时必须参加,法定代表人参加的,须提供有效的身份证原件的扫描件;委托代理人参加的,须提供有效的身份证原件和法人授权委托书原件的扫描件,否则不予受理。
4.逾期上传的或者未上传到指定网站的投标文件,建设单位将不予受理。
十一、联系方式:
招标人:玉门市文体广电和旅游局
地址:玉门市新市区文化“三馆”综合楼
联系人:登录即可免费查看
电话:登录即可免费查看
监督单位:玉门市招投标服务中心
监督电话:0937-3212345 转 A005 窗口/0937-3355095
地 址:玉门市新市区玉门市民中心三楼
交易中心:玉门市公共资源交易中心
地 址:玉门市新市区
招标代理机构:酒泉元隆工程咨询有限公司
地址:酒泉市肃州区新城区文体路2-1号
联系人:登录即可免费查看
电话:登录即可免费查看
投标企业诚信承诺书
致: (招标人)
本人以 (公司)法定代表人的身份郑重声明并承诺:
本企业在参加 项目投标及施工期间将严格遵守国家或甘肃省相关法律、法规及规定,守法经营,诚实信用。接受各级行政主管部门及相关监督机构监管。同时履行以下各项承诺,如有违反,本企业愿承担相应责任并接受行政主管部门依据法律法规做出的处罚。我公司自愿就本项目招投标有关事项向招标人郑重承诺如下:
1.严格遵守国家招投标法律法规,不以各种方式虚假投标,履行责任和义务。
2.保证提供的资质、证照、人员证件、社保证明、业绩等相关信息真实有效。(需对提供的电子版资料的真实性负责)
3.保证不借用他人资质投标或出售资质给他人投标,不与其他投标人串通投标、围标,不使用非法手段获取中标。
4.保证拟投入本项目的施工负责人(建造师)在本项目投标及施工期间无在建项目或在建项目主体工程已经完成。
5.若我公司中标,保证在履行合同过程中遵守法律法规,不非法转包、分包。
6.若我公司中标,保证中标之后按照投标文件和合同承诺派驻现场管理人员及投入设备,严格按照质量和工期要求履行合同。
7.若我公司中标,保证中标之后加强施工现场管理,安全生产,密切配合建设单位及监理单位开展工作。
8.严格执行廉洁从业有关规定,不发生违纪违法行为。
9.我单位在中标公示期间积极响应及配合甲方的工作,将投标所用的资质、相关证书、证明材料原件提供给甲方核对。
10.我公司若有违反本承诺内容的行为,愿意承担法律责任,包括:愿意接受相关行政主管部门作出的处罚或市场准入与清出的处理。
投 标 人: (盖章)
法定代表人: (签字)
承诺日期: 年 月 日
甘肃省玉门市昌马石窟保护利用设施建设项目
布展工程EPC总承包(二次)工程设计企业投标项目
管理机构人员信息表
投标企业名称 | (盖章) | 联系人 | | |||||||
企业地址 | | 联系电话 | | |||||||
法定代表人 | | 职 务 | | 职 称 | | |||||
委托代理人 | | 职 务 | | 执业资格证 | | |||||
级 别 | | 注册编号 | | |||||||
资质证书编号 | | 企业级别 | | 核查登记结果 | | |||||
营业执照注册号 | | 经济性质 | | 年检结果 | | |||||
设计项目负责人 | | 专业类别 | | 职 称 | | 注册编号 | | |||
拟派本项目设计人员组成表 | 姓名 | 学 历 | 专业 | 职称 | 在本项目拟任职务 | |||||
| | | | | ||||||
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注:本表由投标企业自行填写,加盖投标人公章后装入投标文件内。
联合体协议书(如有)
(所有成员单位名称)自愿组成 (联合体名称)联合体,共同参加 (项目名称)工程总承包投标。现就联合体投标事宜订立如下协议。
1、 (某成员单位名称)为 (联合体名称)牵头人。
2、联合体牵头人合法代表联合体各成员负责本招标项目投标文件编制和合同谈判活动,并代表联合体提交和接收相关的资料、信息及指示,并处理与之有关的一切事务,负责合同实施阶段的主办、组织和协调工作。
3、联合体将严格按照招标文件的各项要求,递交投标文件,履行合同,并对外承担连带责任。
4、联合体各成员单位内部的职责分工如下: 。
5、本协议书自签署之日起生效,合同履行完毕后自动失效。
6、本协议书一式 份,联合体成员和招标人各执一份。
注:本协议书由委托代理人签字的,应附法定代表人签字的授权委托书。
牵头人名称: (盖单位章)
法定代表人或其委托代理人: (签字或盖章)
成员一名称: (盖单位章)
法定代表人或其委托代理人: (签字或盖章)
成员二名称: (盖单位章)
法定代表人或其委托代理人: (签字或盖章)
……
年 月 日