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新邵县小塘镇X039线渡头桥危桥改造工程

基本信息
项目名称 省份
业主单位 业主类型
总投资 建设年限
建设地点
审批机关 审批事项
审批代码 批准文号
审批时间 审批结果
建设内容
新邵县小塘镇X039线渡头桥危桥改造工程合同公告
公告日期:2024年05月17日
新邵县小塘镇X039线渡头桥危桥改造工程
 
 




 
发包人:新邵县公路建设养护中心
承包人:湖南鼎旺建设有限公司
二○二四年五月
第一部分  政府采购合同书
                                  政府采购编号:新邵财采计[2024]000096
发包方(全称):新邵县公路建设养护中心(甲方)
承包方(全称):湖南鼎旺建设有限公司(乙方)
甲方的新邵县小塘镇X039线渡头桥危桥改造工程(项目名称)经政府采购竞争性磋商法定程序,乙方已经成交,甲乙双方经过友好协商,依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国政府采购法》及有关法律法规条款,就该项目的有关事项达成如下协议,以资共同遵守。
第一条工程概况
1.1工程名称:新邵县小塘镇X039线渡头桥危桥改造工程;
1.2工程地点:新邵县境内;
1.3承包范围:渡头桥位于新邵县小塘镇渡头桥村X039线上,中心桩号为K4+375,老桥宽7.5m、长10m的石拱桥,本次在原址拆除重建一座现浇钢筋混凝土空心板桥。新建桥梁上部构造为1×13.00m现浇普通钢筋混凝土空心板,桩柱式桥台,全长20.04m,桥梁宽7.5m(具体以发包人发布的工程量清单和图纸为准);
1.4承包方式:施工总承包综合单价计价,工程量按实结算;
1.5 工程质量:交竣工合并验收质量评定合格。
1.6 工程量清单合同价(人民币):人民币柒拾万玖仟伍佰玖拾玖圆伍角肆分(小写:¥709,599.54元)。
第二条甲方责任
2.1 开工前三天,甲方向乙方进行现场技术交底。甲方协助乙方全部腾空或部分腾空施工场地,清除影响施工的障碍物,对只能部分腾空的施工场地中所滞留的物件等采取保护措施。
2.2 指派         为甲方代表,负责合同履行。对工程质量、进度进行监督检查,办理验收、变更、登记手续和其他事宜。
第三条 乙方责任
3.1 乙方拟定施工方案和进度计划,交甲方审定。
3.2 指派刘魁;湘243161649062;身份证号码:430302199012010776为乙方代表,负责合同履行。按要求组织施工、保质、保量、按期完成施工任务,解决由乙方负责的各项事宜。
3.3 严格执行施工规范、安全操作规程、防火安全、环境保护规定进行施工,做好各项质量检查记录。参加竣工验收,编制工程结算。
3.4 遵守国家或地方政府及有关部门对施工现场管理的规定,妥善保护好施工现场周围设备管线等不受损坏。做好施工现场保卫和垃圾消纳等工作,处理好由于施工带来的各种矛盾。
3.5 施工中未经甲方同意或有关部门批准,不得随意拆改施工场地的各种设备管线。
3.6 工程竣工未移交甲方之前,负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。
第四条  关于工期的约定
4.1乙方自办理施工许可证之日起,90日历天内完成全部工程。
4.2因乙方未按约定完成工作,影响工期,工期不顺延。
4.3因乙方责任,不能按期开工或中途无故停工,影响工期,工期不顺延,并支付甲方由此产生的相关费用。
4.4因设计变更或非乙方原因造成无法施工及不可抗力因素影响,导致停工8小时以上(一周内累计计算),累计计算超出一周后,甲方应支付乙方由此产生的相关费用,工期相应顺延。
4.5自办理完施工许可证之日起,甲方应在5个工作日内组织乙方对项目进行现场技术交底(特殊情况除外),如甲方未按约定完成工作,工期顺延。
4.6变更部分的计价方式按最新定额计价。
第五条  关于工程质量及验收的约定
5.1本项目在施工过程中如出现实际施工地点及工程量与施工图不符,确需调整的,甲方视现场情况在总工程量范围内进行小范围调整。
5.2本工程以甲方认可的工程量清单、施工图纸进行验收。
5.3本工程质量应达到国家质量评定合格标准。
5.4乙方应及时通知甲方办理隐蔽工程和中间工程的检验与验收手续;甲方不按时参加隐蔽工程和中间工程验收,乙方可自行验收,甲方应予承认;若乙方不及时通知甲方,甲方组织检验与验收的所有费用由乙方承担。若甲方要求复验时乙方应按要求办理复验,若复验合格,甲方应承担复验费用,由此造成停工,工期相应顺延;若复验不合格,其复验及返工费用由乙方承担,工期不顺延。
5.5 由于乙方原因造成质量事故,其返工费用由乙方承担,工期不顺延。
5.6 乙方在工程竣工后申请验收,甲方自接到验收申请15 日内组织验收、移交手续。如甲方在规定时间内未能组织验收,需及时通知乙方,另定验收日期。甲方承认竣工日期,但不承担相关费用。
第六条 关于工程价款及结算的约定
6.1付款方式:工程未办理竣工结算前,工程款按工程进度计量金额的60%支付,待第三方检测合格后按工程进度计量金额的80%支付(上限为合同价款的80%),工程竣工验收合格并经审计结算,除留存质保金外(质保金3%)付清工程款,质保金在缺陷责任期满后付清。
6.2在施工过程中,工程量按实结算。工程量清单以内的工程结算方式为:成交综合单价×实际工程量。
6.3工程竣工验收后,乙方提出工程结算有关资料送交甲方。甲方自接到上述资料 10 天内审查完毕,到期未提出异议,视为同意。
6.4乙方的收款信息如下:
  户名:
  开户银行:
  帐号:
第七条  关于材料供应的约定
7.1本项目的材料由乙方进行采购,但必须经过甲方认可后方可进入施工现场。
7.2凡由乙方提供的材料,如不符合质量要求或规格有差异,应禁止使用。对项目造成的损失由乙方负责。
第八条 有关安全生产和防火的约定
8.1乙方提供的作法说明,应符合《中华人民共和国消防条例》和有关防火设计要求规范。
8.2乙方在施工期间应严格遵守有关法律和其他相关的规范。
8.3由于乙方在施工过程中违反有关安全操作规程、消防条例,导致发生安全或火灾事故,乙方应承担由此引发的一切经济损失。
第九条  违约责任
9.1乙方逾期竣工,每延期一天,甲方将扣除乙方 1000 元。乙方累计延期超过15天(不含15天)以上,甲方将终止与乙方的合同,一切损失乙方自行承担。
9.2乙方应妥善保护甲方的工程成品,损坏应照价赔偿。
9.3未经甲方同意,乙方擅自拆改原有施工道路的设备设施或管线,由此发生的损失或事故,由乙方负责。
9.4因一方原因,合同无法继续履行时,应通知对方,办理合同终止协议,并由责任方赔偿对方由此造成的经济损失。
第十条  争议或纠纷处理
10.1 本合同在履行期间,双方发生争议时,在不影响工作进度的前提下,双方可采取协商解决或请有关部门进行调解。
10.2 当事人不愿意通过协商,调解解决或者协商、调解不成时,本合同在执行中发生的争议,双方同意由邵阳仲裁委员会仲裁。仲裁无效,可向人民法院起诉。
第十一条    组成合同的文件
本协议书与下列文件一起构成合同文件,如下述文件之间有任何抵触、矛盾或歧义,应按以下顺序解释:
(1)在采购或合同履行过程中乙方作出的承诺以及双方协商达成的变更或补充协议
(2)成交通知书
(3)响应文件
(4)本项目的竞争性磋商文件
(5)政府采购合同及其附件
(6)标准、规范及有关技术文件,图纸(如果有)
(7)其他合同文件。
第十二条  其他约定
12.1 本工程需要进行项目增减时,经双方协商,签订补充协议。
第十三条  附则
13.1本合同一式六份,甲方执二份、乙方二份,采购代理机构、政府采购监管部门各执一份,每份具有同等法律效力。所有合同甲乙双方签字盖章(乙方加盖骑缝章)后生效。
13.2 本合同履行完成后自动终止。
 
甲方(公章):                           乙方(公章):
法定代表人:                             法定代表人:
委托代理人:                             委托代理人:
联系电话:                               联系电话:
传真:                                   传真:
                                         开户银行:
                                         帐号:
签订日期:    年   月    日
 
 
新邵县财政局政府采购股备案(盖章):         年    月    日       
 
第二部分 通用条款
见《湖南省公路工程标准施工招标文件(2019版)》
 
 
第三部分  专用条款
见《湖南省公路工程标准施工招标文件(2019版)》
 
项目专用合同条款数据表
说明:本数据表是项目专用合同条款中适用于本项目的信息和数据的归纳与提示,是项目专用合同条款的组成部分。
序号
条目号
信息或数据
1
1.1.2.2
发包人:新邵县公路建设养护中心
地   址:新邵县酿溪镇新涟街68号                
邮政编码:422900
2
1.1.2.6
监理人:另行通知        
地   址:另行通知                   
邮政编码:另行通知
3
1.1.4.5
缺陷责任期:自实际交工日期起计算 1 年
4
1.6.3
图纸需要修改和补充的,应由监理人取得发包人同意后,在该工程或工程相应部位施工前  7  天签发图纸修改图给承包人
5
3.1.1
监理人在行使下列权力前需要经发包人事先批准:
(6)根据第15.3款发出的变更指示,监理人的变更权限详见发包人的监理实施办法。
6
5.2.1
发包人是否提供材料或工程设备: 否 
如发包人负责提供部分材料或工程设备,相关规定如下: / 
7
6.2
发包人是否提供施工设备和临时设施: 否 
如发包人负责提供部分施工设备和临时设施,相关规定如下:  /  
8
8.1.1
发包人提供测量基准点、基准线和水准点及其书面资料的期限: 签署合同协议书后7天之内。
承包人将施工控制网资料报送监理人审批的期限: 签署合同协议书后7天之内。 
9
11.5(3)
逾期交工违约金:依据发包人制定的相关承包人考核奖惩办法施行
10
11.5(3)
逾期交工违约金限额:依据发包人制定的相关承包人考核奖惩办法施行
11
11.6
提前交工的奖金:依据发包人制定的相关承包人考核奖惩办法施行
12
11.6
提前交工的奖金限额:依据发包人制定的相关承包人考核奖惩办法施行
13
15.5.2
承包人提出的合理化建议降低了合同价格或者提高了工程经济效益的,发包
人按所节约成本的 0%或增加收益的 0%给予奖励
14
16.1
合同期内不调价
15
17.2.1(1)
开工预付款金额:0%签约合同价
16
17.2.1(2)
材料、设备预付款比例: 无 
17
17.3.2
承包人在每个付款周期末向监理人提交进度付款申请单的份数: 4 份
18
17.3.3(1)
进度付款证书最低限额:50 万元
19
17.3.3(2)
逾期付款违约金的利率: /
20
17.4.1
质量保证金金额:合同价款的3%
质量保证金是否计付利息:否   
21
17.5.1(1)
承包人向监理人提交交工付款申请单(包括相关证明材料)的份数:
 4 份
22
17.6.1(1)
承包人向监理人提交最终结清申请单(包括相关证明材料)的份数:
 4  份
23
18.2(2)
竣工资料的份数: 6 份,加1份电子版(扫描件)
24
18.5.1
单位工程或工程设备是否需投入施工期运行: 否 
如单位工程或工程设备需要进行施工期运行,需要施工期运行的单位工程或工程设备规定如下:    /              
25
18.6.1
本工程及工程设备是否进行试运行: 否
如本工程及工程设备需要进行试运行,试运行的具体规定如下:           
26
19.7(1)
保修期:自实际交工日期起计算5年
27
20.1
建筑工程一切险的保险费率:3 ‰
28
20.4.2
第三者责任险的最低投保金额:100万元,事故次数不限(不计免赔额)
保险费率: 10 ‰。
29
4.1.10
民工工资保证金:按新邵县相关文件执行。
30
25
农民工工伤保险:按新邵县相关文件执行
31
24.1
争议的最终解决方式:  仲裁 
如采用仲裁,仲裁委员会名称: 邵阳市仲裁委员会   
32
 
履约保证金:/
33
 
质量标准:交竣工合并验收质量评定合格

附件一:廉政合同
廉政合同
根据《关于在交通基础设施建设中加强廉政建设的若干意见》以及有关工程建设、廉政建设的规定,为做好工程建设中的党风廉政建设,保证工程建设高效优质,保证建设资金的安全和有效使用以及投资效益,新邵县小塘镇X039线渡头桥危桥改造工程(项目名称)的项目法人新邵县公路建设养护中心(项目法人名称,以下简称“发包人”)与该项目新邵县小塘镇X039线渡头桥危桥改造工程的施工单位湖南鼎旺建设有限公司(施工单位名称,以下简称“承包人”),特订立如下合同。
1.发包人和承包人双方的权利和义务
(1)严格遵守党的政策规定和国家有关法律法规及交通运输部的有关规定。
(2)严格执行新邵县小塘镇X039线渡头桥危桥改造工程合同文件,自觉按合同办事。
(3)双方的业务活动坚持公开、公正、诚信、透明的原则(法律认定的商业秘密和合同文件另有规定除外),不得损害国家和集体利益,不得违反工程建设管理规章制度。
(4)建立健全廉政制度,开展廉政教育,设立廉政告示牌,公布举报电话,监督并认真查处违法违纪行为。
(5)发现对方在业务活动中有违反廉政规定的行为,有及时提醒对方纠正的权利和义务。
(6)发现对方严重违反本合同义务条款的行为,有向其上级有关部门举报、建议给予处理并要求告知处理结果的权利。
2.发包人的义务
(1)发包人及其工作人员不得索要或接受承包人的礼金、有价证券和贵重物品,不得让承包人报销任何应由发包人或发包人工作人员个人支付的费用等。
(2)发包人工作人员不得参加承包人安排的超标准宴请和娱乐活动;不得接受承包人提供的通信工具、交通工具和高档办公用品等。
(3)发包人及其工作人员不得要求或者接受承包人为其住房装修、婚丧嫁娶活动、配偶子女的工作安排以及出国出境、旅游等提供方便等。
(4)发包人工作人员及其配偶、子女不得从事与发包人工程有关的材料设备供应、工程分包、劳务等经济活动等。
(5)发包人及其工作人员不得以任何理由向承包人推荐分包单位或推销材料,不得要求承包人购买合同规定外的材料和设备。
(6)发包人工作人员要秉公办事,不准营私舞弊,不准利用职权从事各种个人有偿中介活动和安排个人施工队伍。
3.承包人的义务
(1)承包人不得以任何理由向发包人及其工作人员行贿或馈赠礼金、有价证券、贵重礼品。
(2)承包人不得以任何名义为发包人及其工作人员报销应由发包人单位或个人支付的任何费用。
(3)承包人不得以任何理由安排发包人工作人员参加超标准宴请及娱乐活动。
(4)承包人不得为发包人单位和个人购置或提供通信工具、交通工具和高档办公用品等。
4.违约责任
(1)发包人及其工作人员违反本合同第1、2 条,按管理权限,依据有关规定给予党纪、政纪或组织处理;涉嫌犯罪的,移交司法机关追究刑事责任;给承包人单位造成经济损失的,应予以赔偿。
(2)承包人及其工作人员违反本合同第1、3 条,按管理权限,依据有关规定给予党纪、政纪或组织处理;给发包人单位造成经济损失的,应予以赔偿;情节严重的,发包人建议交通运输主管部门给予承包人一至三年内不得进入其主管的公路建设市场的处罚。
5.双方约定:本合同由双方或双方上级单位的纪检监察部门负责监督执行。由发包人或发包人上级单位的纪检监察部门约请承包人或承包人上级单位纪检监察部门对本合同执行情况进行检查,提出在本合同规定范围内的裁定意见。
6.本合同有效期为发包人和承包人签署之日起至该工程项目竣工验收后止。
7.本合同作为新邵县小塘镇X039线渡头桥危桥改造工程合同的附件,与工程施工合同具有同等的法律效力,自合同双方法定代表人或其委托代理人签字并加盖单位公章之日起生效。
 
发包人: (盖单位章)承包人: (盖单位章)
 法定代表人或其委托代理人: (签字)  法定代表人或其委托代理人:(签字)
 年 月 日 年 月 日
附件二 安全生产合同
安全生产合同
为在新邵县小塘镇X039线渡头桥危桥改造工程合同的实施过程中创造安全、高效的施工环境,切实搞好本项目的安全管理工作,本项目发包人新邵县公路建设养护中心(发包人名称,以下简称“发包人”)与承包人湖南鼎旺建设有限公司(承包人名称,以下简称“承包人”)特此签订安全生产合同。
1. 发包人职责
(1) 严格遵守国家有关安全生产的法律法规,认真执行工程承包合同中的有关安全要求。
(2) 按照“安全第一、预防为主、综合治理”和坚持“管生产必须管安全”的原则进行安全生产管理,做到生产与安全工作同时计划、布置、检查、总结和评比。
(3) 重要的安全设施必须坚持与主体工程“三同时”的原则,即:同时设计、审批,同时施工,同时验收,投入使用。
(4) 定期召开安全生产调度会,及时传达中央及地方有关安全生产的精神。
(5) 组织对承包人施工现场进行安全生产检查,监督承包人及时处理发现的各种安全隐患。
2. 承包人职责
(1)严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等国家有关安全生产的法律法规、《公路水运工程安全生产监督管理办法》和《公路工程施工安全技术规范》等有关安全生产的规定。认真执行工程承包合同中的有关安全要求。
(2)坚持“安全第一、预防为主、综合治理”和“管生产必须管安全”的原则, 加强安全生产宣传教育,增强全员安全生产意识,建立健全各项安全生产的管理机构和安全生产管理制度,配备专职及兼职安全检查人员,有组织有领导地开展安全生产活动。各级领导、工程技术人员、生产管理人员和具体操作人员,必须熟悉和遵守本合同的各项规定,做到生产与安全工作同时计划、布置、检查、总结和评比。
(3)建立健全安全生产责任制。从派往项目实施的项目经理到生产工人(包括临时雇请的民工)的安全生产管理系统必须做到纵向到底,一环不漏;各职能部门、人员的安全生产责任制做到横向到边,人人有责。项目经理是安全生产的第一责任人。现场设置的安全机构,应按《公路水运工程安全生产监督管理办法》规定的最低数量和资质条件配备专职安全生产管理人员,专职负责所有员工的安全和治安保卫工作及预防事故的发生。安全机构人员有权按有关规定发布指令,并采取保护性措施防止事故发生。
(4)承包人在任何时候都应采取各种合理的预防措施,防止其员工发生任何违法、违禁、暴力或妨碍治安的行为。
(5)承包人必须具有劳动安全管理部门颁发的安全生产考核合格证书,参加施工的人员,必须接受安全技术教育,熟知和遵守本工种的各项安全技术操作规程,定期进行安全技术考核,合格者方准上岗操作。对于从事电气、起重、建筑登高架设作业、锅炉、压力容器、焊接、机动车船艇驾驶、爆破、潜水、瓦斯检验等特殊工种的人员,经过专业培训,获得《安全操作合格证》后,方准持证上岗。施工现场如出现特种作业无证操作现象时,项目经理必须承担管理责任。
(6)对于易燃易爆的材料除应专门妥善保管之外,还应配备有足够的消防设施,所有施工人员都应熟悉消防设备的性能和使用方法;承包人不得将任何种类的爆炸物给予、易货或以其他方式转让给任何其他人,或允许、容忍上述同样行为。
(7)操作人员上岗,必须按规定穿戴防护用品。施工负责人和安全检查员应随时检查劳动防护用品的穿戴情况,不按规定穿戴防护用品的人员不得上岗。
(8)所有施工机具设备和高空作业的设备均应定期检查,并有安全员的签字记录,保证其经常处于完好状态;不合格的机具、设备和劳动保护用品严禁使用。
(9)施工中采用新技术、新工艺、新设备、新材料时,必须制定相应的安全技术措施,施工现场必须具有相关的安全标志牌。
(10)承包人必须按照本工程项目特点,组织制定本工程实施中的生产安全事故应急救援预案;如果发生安全事故,应按照《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》以及其他有关规定,及时上报有关部门,并坚持“四不放过”的原则,严肃处理相关责任人。
(11)安全生产费用按照《公路水运工程安全生产监督管理办法》的相关规定使用和管理。
3. 违约责任
如因发包人或承包人违约造成安全事故,应赔偿对方受到的全部损失并依法追究责任。
4. 本合同由双方法定代表人或其授权委托人签署并加盖单位章后生效,全部工程竣工验收后终止。
5. 本合同正本二份、副本 二份,合同双方各执正本一份,副本一份,当正本与副本的内容不一致时,以正本为准。
 
 
发包人: (盖单位章)承包人: (盖单位章)
 法定代表人或其委托代理人:   (签字)法定代表人或其委托代理人:    (签字)
 年 月 日 年 月 日
 
附件三 项目经理委任书
湖南鼎旺建设有限公司
新邵县小塘镇X039线渡头桥危桥改造工程项目经理委任书
 
致:新邵县公路建设养护中心(发包人全称)
湖南鼎旺建设有限公司的法定代表人刘静、总经理代表本单位委任姓名:刘魁;湘243161649062;身份证号码:430302199012010776为新邵县小塘镇X039线渡头桥危桥改造工程的项目经理。凡本合同执行中的有关技术、工程进度、现场管理、质量检验、结算与支付等方面工作,由刘魁代表本单位全面负责。
 
承包人: (盖单位章)
法定代表人: (职务)
 (姓名)
 (签字)
 年 月 日
 
 
 
 
附件四:环境保护和水土保持合同
环境保护和水土保持合同
为减少工程施工对环境的影响,尽可能地恢复环境自然植被面,本项目发包人新邵县公路建设养护中心(以下简称“甲方”)与承包人湖南鼎旺建设有限公司(以下简称“乙方”  )特此签订环境保护和水土保持合同。
一、甲方职责
1.严格遵守国家和地方的有关环境保护和水土保持的法律法规。
2.按照“预防为主,保护优先”和“管生产必须管环保”的原则开展环境保护和水土保持管理工作,做到生产与环境保护和水土保持工作同时计划、实施、检查、总结和评比。
3.重要的环境保护和水土保持设施必须坚持与主体工程“三同时”的原则,即:同时设计、审批,同时施工,同时验收、投入使用。
3.组织对乙方的施工现场和施工驻地进行环境保护和水土保持工作的检查,监督乙方及时处理各种环境污染、环境破坏的问题。
5.凡发现乙方在施工现场和施工驻地有环境污染和环境破坏的行为,甲方应责令乙方及时整改,若情节严重,甲方应及时上报国家有关环境保护和水土保持机构。
二、乙方职责
1.严格遵守国家和地方的有关环境保护和水土保持的法律法规并认真执行。
2.坚持“预防为主,保护优先” 、“管生产必须管环保”及“谁破坏谁恢复”的原则,加强环境保护和水土保持的宣传教育,增强全员环保意识,建立健全环境保护和水土保持的管理机构和管理制度,配备专职及兼职的环保检查人员,有组织有领导地开展环境保护和水土保持工作。各级领导、工程技术人员、生产管理人员和具体操作人员(包括临时雇请的雇佣人员),必须熟悉和遵守本合同有关环境保护和水土保持的各项规定,做到生产与环境保护和水土保持工作同时计划、实施、检查、总结和评比。
3.建立健全环境保护和水土保持责任制。从项目经理到生产工人(包括临时雇请的雇佣人员)的环境保护和水土保持管理系统必须做到纵向到底,一环不漏;各职能部门、人员的环境保护和水土保持责任制做到横向到边,人人有责。项目经理是环境保护和水土保持的第一责任人。现场设置的环境保护和水土保持机构,应配备专职环保监督员,专职负责本合同工程环境保护和水土保持的宣传、检查工作,有权发布指令,防止污染环境和破坏环境的事件发生。
三、违约责任
如因乙方不遵守国家和地方的有关环境保护和水土保持的法律法规,造成环境污染或破坏,甲方有权责令乙方限期进行整改,并视其情节对乙方批评、处以违约金或终止合同:
1.情节轻微者,甲方可对乙方予以通报批评,并向乙方课以1~10 万元违约金;
2.累计三次因环境问题被有关方面通报批评,或不能通过环保、水土等专项验收,或存在其他情节严重情形,甲方可以终止乙方在新邵县小塘镇X039线渡头桥危桥改造工程的工程承包合同。
 
甲  方:    (盖章)乙方:(盖章)
法定代表人或其法定代表人或其
授权委托人(签字):       授权委托人(签字):  地  址:       地   址:  电  话:       电 话: 
日  期: 年 月 日               日  期:     年 月 日
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