2019智慧医保辅助性服务
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| 项目名称 | 省份 | ||
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业主类型 | |
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福建省政府采购合同
编制说明
1、签订合同应遵守《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国合同法》。
2、签订合同时，采购人与中标人应结合招标文件第五章规定填列相应内容。招标文件第五章已有规定的，双方均不得对规定进行变更或调整；招标文件第五章未作规定的，双方可通过友好协商进行约定。
甲方：厦门市医疗保障基金管理中心
乙方：平安医疗健康管理股份有限公司厦门分公司
根据招标编号为[350200]ZS[DY]2019003的2019智慧医保辅助性服务项目（以下简称：“本项目”）的招标结果，乙方为中标人。现经甲乙双方友好协商，就以下事项达成一致并签订本合同：
1、下列合同文件是构成本合同不可分割的部分：
1.1合同条款；
1.2招标文件、乙方的投标文件；
1.3其他文件或材料：无。
2、合同标的
解锁编辑
| 包号 | 品目号 | 品目编号 | 品目名称 | 商品名称 | 数量 | 计量 单位 | 产地 类型 | 单价 | 金额 | 品牌 | 型号技术 指标等 | 产品属性 | ||||
| 1 | 1-2 | C190299 | 其他社会服务 | 其他社会服务 | 1 | 项 | 国内 | 登录即可免费查看 | 登录即可免费查看 | 平安医疗健康管理股份有限公司厦门分公司 | 2019智慧医保辅助性服务 | 无 | ||||
| 合计： | 登录即可免费查看.00 | |||||||||||||||
3、合同总金额
3.1合同总金额为人民币大写：柒佰肆拾万元整（￥登录即可免费查看.00）。
4、合同标的交付时间、地点和条件
4.1交付时间：服务期三年；
4.2交付地点：福建省厦门市思明区湖滨中路520号档案综合大楼三楼；
4.3交付条件：成交供应商根据采购文件、响应文件、合同及有关标准和规范实施。。
5、合同标的应符合招标文件、乙方投标文件的规定或约定，具体如下：
2019智慧医保辅助性服务。
6、验收
6.1验收应按照招标文件、乙方投标文件的规定或约定进行，具体如下：
采购人根据招标文件、投标文件、合同及有关标准和规范实施验收。
6.2本项目是否邀请其他投标人参与验收：
不邀请。
7、合同款项的支付应按照招标文件的规定进行，具体如下：
解锁编辑
| 支付期次 | 支付比例（%） | 支付期次说明 |
| 1 | 31.6 | 财政实际拨款到位后的一个月内，支付当年度服务费用的95%，预留当年度服务费的5%作为年度考核款 |
| 2 | 1.73 | 当年度服务结束三个月内，经采购人验收合格后，支付当年度考核款 |
| 3 | 31.6 | 第二个合同年度开始后的一个月内支付当年度服务费用的95%，预留当年度服务费的5%作为年度考核款 |
| 4 | 1.73 | 当年度服务结束三个月内，经采购人验收合格后，支付当年度考核款 |
| 5 | 31.6 | 第三个合同年度开始后的一个月内支付当年度服务费用的95%，预留当年度服务费的5%作为年度考核款 |
| 6 | 1.73 | 当年度服务结束三个月内，经采购人验收合格后，支付当年度考核款 |
。
8、履约保证金
无。
9、合同有效期
2019年1月1日至2021年12月31日。
10、违约责任
一方无正当理由违反本合同约定的，另一方有权终止本合同并可以依法要求违反约定的一方赔偿造成的损失。
11、知识产权
11.1乙方提供的采购标的应符合国家知识产权法律、法规的规定且非假冒伪劣品；乙方还应保证甲方不受到第三方关于侵犯知识产权及专利权、商标权或工业设计权等知识产权方面的指控，任何第三方如果提出此方面指控均与甲方无关，乙方应与第三方交涉，并承担可能发生的一切法律责任、费用和后果；若甲方因此而遭致损失，则乙方应赔偿该损失。
11.2若乙方提供的采购标的不符合国家知识产权法律、法规的规定或被有关主管机关认定为假冒伪劣品，则乙方中标资格将被取消；甲方还将按照有关法律、法规和规章的规定进行处理，具体如下：甲方有权追究因此产生的一切法律经济责任。
12、解决争议的方法
12.1甲、乙双方协商解决。
12.2若协商解决不成，则通过下列途径之一解决：
提交仲裁委员会仲裁，具体如下：按照提请仲裁时该会仲裁规则仲裁，仲裁裁决为终局裁决，对双方当事人具有约束力。
向人民法院提起诉讼，具体如下：。
13、不可抗力
13.1因不可抗力造成违约的，遭受不可抗力一方应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，并在随后取得有关主管机关证明后的15日内向另一方提供不可抗力发生及持续期间的充分证据。基于以上行为，允许遭受不可抗力一方延期履行、部分履行或不履行合同，并根据情况可部分或全部免于承担违约责任。
13.2本合同中的不可抗力指不能预见、不能避免、不能克服的客观情况，包括但不限于：自然灾害如地震、台风、洪水、火灾及政府行为、法律规定或其适用的变化或其他任何无法预见、避免或控制的事件。
14、合同条款
14.1、项目服务内容
在智慧医保信息管理平台进行实时提醒及智能审核系统初筛信息的基础上，通过对筛选数据进行人工分析，对异常费用、异常行为进行分类和判断，得出倾向性的处理意见；通过层进式大数据分析和数据挖掘，动态监控厦门医保费用数据变化，开展医保风险预警分析工作。通过一系列辅助管理工作，协助厦门医保搭建 “线上+线下”的完整智慧医保信息管理平台网络，建立“异常提醒、费用预警、分析核查”多维度综合服务和管理的管理服务体系。
（一）数据筛查和分析
通过对智慧医保信息管理平台定期对医保数据进行筛选和处理，运用实时提醒及智能审核系统初筛信息对涉及违反医保规定、诊疗常规、物价标准等规定的可疑单据、项目数据进行分析、归类、汇总、录入。
（二）根据不同的业务场景，开展针对性的工作
1．结合实时提醒及智能审核系统筛出的可疑信息，及时采集违规线索，根据违规严重程度及综合评价分数对医保定点机构、医保服务人员及参保人提出倾向性处理意见；
2．运用智慧医保信息管理平台对费用组成进行整理、对疑点进行挖掘，形成预警分析报告；加强网上预警与实名信用制管理、日常巡查、审核结算等管理的关联衔接，形成综合管理的协同效应。
（1）从费用角度设立增幅、分类占比等宏观指标，并针对欺诈、滥用、盗用统筹基金行为，设计不同时段、不同年龄参保人统筹基金使用比例等微观指标。
（2）从参保人角度设立不同身份、不同区域等分项指标，并针对“囤药倒药”“空刷套现”等恶劣行径设计连续刷卡次数、短期内突击刷卡等指向性指标。
（3）从医保服务人员角度，根据其行业规范设计超执业范围指标，并针对医保服务人员押卡盗刷等行为设定医生工作量等量化指标，建立指标体系。
（4）对审核发现违规以至骗保的医保服务人员、机构、参保人，进行实时提示，为进一步稽核管理提供方向。
（5）借助智慧医保信息管理平台，设置灵敏度高的指标，提升预警表格之间的逻辑性。最后，根据监测的异动结果，采取不同形式的预警稽核处理。
3、运用诚信管理系统关联重点关注机构与人员，对其医保刷卡费用进行跟踪，并将上述数据梳理分类分级归集，针对重点关注情况提交跟踪报告。按照相关协议、政策规范要求，记录对象的诚信得分，对不诚信的行为进行处罚，并建立医疗机构、医务人员、参保人员全面的诚信档案。系统通过预先配置的评分管理模板，自动将审核结论、预警稽核处理结果反映到医疗机构、医务人员、参保人员的诚信档案中，确保诚信档案的及时性、准确性。对于不同诚信级别的医疗机构、医务人员及参保人员依据政策给予不同程度的监管措施。
4、运用视频监控平台，采集并分析机构和参保人员的违规行为视频，坐实各类违规问题。
5、结算分析：从结算管理角度对费用整体情况，以及各医院的指标情况进行分析；设计包括总费用、费用分布、费用占比、就诊人次数、次均费用、人均费用等在内的各类监控指标。指标在系统中多以图表形式展现，可直观便捷地了解指标本身的变化趋势、关联指标的运行情况、以及同级别医院相同指标的对比情况，提高工作效率。同时，结算分析的结果生成结算报告，从医保角度可了解统筹区整体情况、各级医院汇总及各家医院对比情况，作为医保内部沟通汇报材料；从医院角度可了解自身的费用情况、与同级同类医院的对比情况，作为医保与医院定期沟通检视的支持材料。
6、病种审核：根据不同病种实际发生医疗费用与病种分值增幅比例，结合不同医疗机构的横向比较对照，分析异常指标筛选出高可疑的病种分值对照风险病例，提升线下病例审查效率和针对性，减轻医保经办机构的医疗明细审核工作量，辅以线下人工审核服务，建立完整的病种审核服务流程及其操作规范，有效降低支付制度改革衍生的基金运行风险，促进定点医疗机构间公平竞争、总额预算高效执行，保障患者的医疗待遇，减轻参保人费用负担。
（1）采用“线上+线下+现场审核”相结合，通过病种审核分析功能模块筛选疑点单据并开展人工分析；对异常单据逐一进行线下人工审核，将审核确认的问题病案提交医保复核；
（2）协助医保中心建立完整的病种审核服务流程及其操作规范，有效降低支付制度改革衍生的基金运行风险；
（3）协助临床和病案专家完成疑难案件审核和确认工作，汇总专家审核结论；
（4）完成线下稽查归档病案工作。
（三）定期汇总信息并提交阶段性报告
根据事后数据审核、医院巡查、层进式预警和结算分析资料，编报分析材料，包括使用监控规则的效应情况汇总及反馈意见、根据跟踪分析情况提交的处理建议及相关数据汇总涉及严重违规的疑点的相应分析材料；对于规律性、显著性问题的政策完善建议，供医保部门决策参考。
14.2、项目服务要求
（一）人员要求
根据年度系统单据审核任务的工作量目标，乙方需派驻约20名工作人员在甲方处从事本项目服务工作，并根据实际工作需要调整。
将服务人员分为管理组、筛查组、复查组、跟踪管理组、病种审核组共5组，其中初定管理组1人、筛查组6人、复查组4人、跟踪管理组4人、病种审核组5人。以上人员以医学、药学专业背景、有医院工作经历且具备本科及以上学历者为宜。
（二）作业要求
1、根据医保中心工作要求，管理岗和各组组长能够及时根据需要进行任务分配和调配；
2．按厦门市重点监控的区域、医疗机构、医疗服务人员、参保人、费用情况、违规情形等，动态调整分配作业人员，保证各类任务能够得到及时处理，确保作业人员发挥最大审核和控费的效能；
3．建立定期沟通汇报机制，由小组长定期汇报各类完成进展，形成作业周报和月报制度，重大事件及时汇报、响应和处理；
4．建立双方月度会议制度，每月双方就工作进展、存在的问题及改善措施进行商讨；
5．编报分析材料：使用监控规则的效应情况汇总编报反馈意见、根据跟踪分析情况提交处理建议；对于涉及严重违规的疑点提交相应分析材料；根据违规情形，对于医保政策、审核规则提出修订意见供医保部门做决策参考。
（三）服务保障
1．办公设备：乙方为所有作业人员每人配备一台医保办公所需电脑，并提供办公所必需的打印机、复印机等项目办公设备。
2．网络：乙方提供带宽不低于2M的专用网络，确保与医保、医院间数据信息安全、稳定。
3.服装保障：按要求配置工作服装。
14.3、项目预算安排
甲方负责向财政申请项目预算，并监督乙方专项资金的使用情况，确保专款专用。预算资金由乙方统一支付，主要用于项目人员薪酬费用、项目管理费用、项目业务管理费、人员差旅费用等。
（一）人员薪酬费用：为保证服务团队人员的稳定性，乙方需制定较有竞争性的薪酬结构标准与管理办法机制，具体为：辅助岗位人员薪酬（含五险一金，包括企业缴交部分）的标准原则上不低于上一年度公布的厦门市社平工资（现行社平工资为5389元/月）；专业技术人员和管理人员（含专家及特聘资深专家）在上述薪酬标准基础上上浮一定比例。
（二）办公设备费用：乙方根据业务工作实际需要，配备相应数量的台式电脑、打印机、打印复印一体机等，电脑需配置专业的且具有自主产权的医疗费用智能审核系统。
（三）办公用品、耗材费用：服务人员在合署办公场所所必须配置的合理办公用品、耗材等。
（四）误餐补贴：乙方的服务人员外出工作期间或加班的误餐，按50元/人予以补助。
（五）差旅费：参照市财政公务人员出差标准执行。
（六）项目管理费用:项目管理费用包括运营管理费用及增值税费用。乙方每年按不高于当年度合同总金额的5%提取运营管理费用，按国家规定缴纳增值税。
14.4、权利与义务
（一）甲方的权利与义务
1、甲方应依约按时向乙方支付购买服务费用。
2、甲方负责服务经费预算申请并监督经费合理使用情况。
3、甲方对乙方选派工作人员进行业务指导和培训，并按实际工作需要开通相应系统权限。
4、甲方充分运用智慧医保信息管理平台开展工作，并指导乙方不断完善智慧医保信息管理平台建设及监控规则。
5、甲方负责处理乙方提供的分析数据、倾向性处理建议及汇总材料等信息。
6、甲方针对辅助性服务制定考核方案，并按期对乙方提供的服务进行年度考核。
（二）乙方的权利与义务
1、队伍建设
乙方根据甲方项目实际需要完成服务队伍组建工作。
2、考核管理
乙方参照甲方相关管理制度对服务人员进行绩效考核等日常管理工作，工作人员未遵循甲方规定的工作质量和标准，按情节轻重进行处理；违反甲方相关管理规定的，乙方应配合做好人员变更工作，并办理相关手续。
3、人员劳务
（1）乙方负责按甲方提出的智慧医保信息管理平台运行辅助性服务的岗位要求组建服务队伍、缴交办理“五险一金”、工资发放、办理录用辞退手续、代理户口挂靠、档案委托管理等人事手续。
（2）乙方应根据甲方确定的资格条件及要求，派驻服务人员至甲方工作场所合署办公，并遵守甲方的考勤管理规则。
（3）乙方派驻的工作人员应遵守甲方各项管理规定，并按甲方规定的工作质量标准完成工作。
4、信息安全
（1）乙方需根据《社会保险法》及相关规定，制定信息安全保密制度，并与工作人员就医保稽核及经办业务工作内容、薪酬管理等人事制度签署保密协议。
（2）乙方应规范数据管理和应用，保证工作人员能够遵守保密规定。乙方所掌握的医保费用信息只能用于稽核项目服务及其他相关工作，未经甲方批准不得向任何第三方披露费用信息，严禁对外提供、复制、公布、出售或者变相交易医疗保险数据。
（3）乙方要经常性开展安全检查，采取物理隔离等办法，切断数据泄漏渠道，消除数据安全隐患。
（4）乙方需对本方人员违反保密规定的行为承担相应责任。
5、其他
乙方应根据智慧医保信息管理平台运行辅助性服务项目要求，并结合甲方实际工作需要，配备工作人员、设备、服装等。
14.5、财务管理
为保证项目可持续运作，甲方将对乙方的服务费的使用效率情况进行监督，若当年度有结余，则滚存至下一年度使用，直至合同期满。合同期满，甲方应聘请有资质的会计师事务所，对乙方的项目费用使用情况进行审计，审计后该项目有结余的，滚存至下一轮合同期内使用。
乙方必须遵守国家、省、市财经纪律，依法办理相关财务支出，做好财务管理工作。乙方应对本项目实行专款专用、独立核算、单独管理，严格执行有关财务管理规定，每季度按甲方要求上报费用使用情况，不得挪用。若发现存在未专款专用等问题，甲方可以追究乙方的责任，扣除年底考核费用；情节严重的，甲方可以解除本协议，依法依规处理。
14.6、保密条款
甲乙双方同意并承认，属于一方的关于本协议的保密资料是独一无二和机密的资料，如另一方未经该方批准而向任何第三方披露该保密资料，将对其业务及其他权益造成的损失承担赔偿责任。
甲乙双方同意并承认，本协议双方所披露的保密资料是、并将持续是，该方拥有并独有的财产。甲乙双方各自向对方提供的有关资料只能用于本项目实施和服务工作之目的。
甲乙双方在项目开发和维护过程中，通过技术文档、专线数据访问等方式得到的程序源代码、数据记录和部署环境等均属保密资料。甲乙双方特别承诺，将要求其人员遵守本协议中规定的保密义务，并须对其人员违反保密义务的行为承担一切责任。
甲乙双方应对双方在合作中来源于第三方的任何信息或任一方提供的保密资料加以保密，且非经对方事先书面同意，不得将对方披露或提供的保密资料披露给任何第三方或用作其他用途。保密资料因保管方管理不善，导致资料外泄，保管方将向对方承担对其业务及其他权益造成的损失的赔偿责任。
14.7、增值税发票条款
甲方应向乙方提供开具增值税专用发票和普通发票所需的必要信息。由于提供信息有误造成的一切后果（包括增值税进项税额无法抵扣的损失）由甲方自负。乙方有权拒绝任何不符合税收法规及相关规定的发票开具要求。
如果发票必要信息发生变化，甲方应在信息变化时及时告知乙方。甲方未及时提供变更后的有效信息造成发票有误或丢失，乙方不对由此产生的经济损失承担责任。
本协议项下的业务发生退费、减费或其它按照国家规定需要开具增值税红字发票或重新开票的情况，甲方有义务按照国家税收规定退回乙方已开具的发票或提供乙方开具增值税红字专用发票所需的有关资料。如果因为甲方单方责任导致增值税红字专用发票无法开具，乙方有权不予退回相关款项对应的增值税金额。
甲方在收取乙方开具的增值税发票后如发生丢失、灭失、被盗或者未在规定的时间内认证导致取得发票无法抵扣税额，乙方对此不负任何责任。
14.8、反虚假宣传条款
甲、乙双方均清楚并愿意严格遵守中华人民共和国《著作权法》、《商标法》、《专利法》、《反不正当竞争法》等知识产权类、合同法及广告法等相关法律的规定，双方均有权就本合同所约定事项以约定方式在约定范围内进行真实、合理的使用或宣传，但不得涉及合同所约定的保密内容。为避免商标侵权及不当宣传等风险的发生，双方均同意，在使用对方的商标、品牌、企业名称等进行宣传前，均须获得对方事先的书面认可，否则，不得进行此类使用或宣传。双方在此承诺，会积极响应对方提出的就合作事项的合理使用或宣传申请。双方均承认，未经对方事先书面同意而利用其商标、品牌及企业名称等进行商业宣传；虚构合作事项；夸大合作范围、内容、效果、规模、程度等，均属对本合同的违反，并可能因虚假宣传构成不正当竞争，守约方或被侵权人将保留追究相应法律责任的权利。
14.9、反商业贿赂条款
反商业贿赂条款是本协议之必备条款，与本协议其它条款具有同等法律效力，请与本公司（乙方）签署协议之当事人认真阅读本条款，同意与本公司（乙方）签订并遵守如下反商业贿赂条款：
（一）甲乙双方都清楚并愿意严格遵守中华人民共和国反商业贿赂的法律规定，双方都清楚任何形式的贿赂和贪渎行为都将触犯法律，并将受到法律的严惩。
（二）甲方或乙方均不得向对方或对方经办人员或其他相关人员索要、收受、提供、给予协议约定外的任何利益，包括但不限于明扣、暗扣、现金、购物卡、实物、有价证券、旅游或其他非物质性利益等，但如该等利益属于行业惯例或通常做法，则须在协议中明示。
（三）乙方严格禁止乙方经办人员的任何商业贿赂行为。乙方经办部门发生本条第二款所列示的任何一种行为，都是违反乙方公司制度的，都将受到乙方公司制度和国家法律的惩处
（四）本公司（乙方）郑重提示：本公司（乙方）反对甲方或甲方经办人员为了本协议之目的与本协议以外的任何第三方发生本条款第二条所列示的任何一种行为，该等行为都是违反国家法律的行为，并将受到国家法律的惩处。
（五）如因一方或一方经办人员违反上述第二条、第三条、第四条之规定，给对方造成损失的，应承担损害赔偿责任。
（六）本条所称“其他相关人员”是指甲乙方经办人员以外的与协议有直接或间接利益关系的人员，包括但不仅限于协议经办人员的亲友。
14.10、其它事项
本协议未约定的事项，甲、乙双方协商一致后可订立补充协议。
甲、乙双方除因书面协商一致外，任何一方均不得将本协议中权利和义务转让给其它第三方，但同一集团内除外。
乙方在工作配合中不到位，经两次以上约谈仍不改正或出现重大违纪行为的，甲方有权终止本协议。
因包括但不限于重大政策调整等不可抗力，致使本协议不能履行的，甲乙双方协商解决或提前终止本协议。
一方无正当理由违反本协议约定的，另一方有权终止本协议并可以依法要求违反约定的一方赔偿造成的损失。
本协议履行过程中产生的任何争议，双方应友好协商解决，协商不成的，任何一方均有权将争议提交至厦门仲裁委员会解决。
本协议一式陆份，由甲方执肆份，乙方执两份具有同等法律效力，本协议自双方签署之日起生效。
15、其他约定
15.1合同文件与本合同具有同等法律效力。
15.2本合同未尽事宜，双方可另行补充。
15.3本合同自签订之日起生效。
15.4本合同纸质文件一式陆份。合同电子文本通过政府采购网上公开信息系统自动备案。合同纸质文本需与备案电子文本一致，以备案电子文本为准，具有同等效力。
15.5其他：协议期间每个年度服务结束后的三个月内，甲方应按照考核方案对乙方提供的服务进行年度考核，并依据以下考核结果予以支付年度考核款。
考核分数满90分的，按照100%支付年度考核款；
考核分数满80分不满90分的，按照80%支付年度考核款；
考核分数满70分不满80分的，按照60%支付年度考核款；
考核分数满60分不满70分的，按照40%支付年度考核款；
考核分数不满60分的，不予支付年度考核款。
。
| 甲方： | 厦门市医疗保障基金管理中心 | 乙方： | 平安医疗健康管理股份有限公司厦门分公司 |
| 住所： | 福建省厦门市思明区湖滨中路520号档案综合大楼三楼 | 住所： | 厦门市长青路191号劳动力大厦三楼316室 |
| 单位负责人： | 林青山 | 单位负责人： | 史宪巍 |
| 委托代理人： | 委托代理人： | | |
| 联系方法： | 0592-5052019 | 联系方法： | 15985877828 |
| 开户银行： | 开户银行： | 平安银行福建自贸试验区厦门片区分行营业部 | |
| 账号： | 账号： | 15000082789791 |
签订地点：福建省厦门市思明区湖滨中路520号档案综合大楼三楼
签订日期：2019年08月09日
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