【第一联：采购单位（需方）留存】
| | | 上级单位：食品药品监督管理总局 | 合同编号：GC-HG2171289-18-01-22-2058 | | 采购单位：国家中药品种保护审评委员会 | 验收单号：HC20188742058 | | 供货单位：北京天泰博远科技发展有限公司 | 内部编号： | | 生成日期：2018-01-22 |
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| 采购项目：通用耗材 | 采购预算：37,734.00元 | |
| 产品信息 | | 产品名称 | 品牌 | 型号 | 技术规格和主要配置 | 单位 | 数量 | 成交价 | 总计
（人民币元） |
| 激光打印机（含多功能一体机）硒鼓（黑白） | 莱盛 | LSGB-Q7553X | HP LJ P2015(CB366A)/P2014/ P2015d/ P2015n / M2727nf/ | 台/套 | 14 | 365.00 | 5,110.00 |
| 激光打印机（含多功能一体机）硒鼓（黑白） | 莱盛 | 光标LS-16A | HP LJ5200/5200L/ 5200n/ 5200dtn/ 5200LX/ 5200TN | 台/套 | 8 | 488.00 | 3,904.00 |
| 激光打印机（含多功能一体机）硒鼓（黑白） | 莱盛 | LS-255A | HP LaserJet P3011/P3015 | 台/套 | 15 | 275.00 | 4,125.00 |
| 激光打印机（含多功能一体机）硒鼓（黑白） | 莱盛 | LSGB-CE505X | 惠普 LaserJet P2035/2055/2035n/2055dn/2055x | 台/套 | 12 | 378.00 | 4,536.00 |
| 激光打印机（含多功能一体机）硒鼓（黑白） | 莱盛 | LSGB-CC388X | 惠普1007/1008/1106 | 台/套 | 12 | 288.00 | 3,456.00 |
| 激光打印机（含多功能一体机）硒鼓（黑白） | 莱盛 | LSGB-CB436X | 惠普1505/1522/M1120 MFP/佳能 LBP-3250 | 台/套 | 10 | 288.00 | 2,880.00 |
| 激光打印机（含多功能一体机）硒鼓（黑白） | 莱盛 | LSGB-SAM-MLTD205S | 三星 ML-3310/3710,SCX-4833/5637/5737,D205S | 台/套 | 15 | 331.00 | 4,965.00 |
| 激光打印机（含多功能一体机）硒鼓（黑白） | 莱盛 | LSGB-Q2612X | 惠普LJ1010/1012/1015/1020/3015/3020/3030/3050/3055/1155/3052/1018/1022/1300/ML1005,佳能 LBP 2900/3000 | 台/套 | 14 | 285.00 | 3,990.00 |
| 激光打印机（含多功能一体机）硒鼓（黑白） | 莱盛 | LSGB-CE278X | HP P1566/P1606dn/M1536 | 台/套 | 16 | 298.00 | 4,768.00 |
| 合 计 | 大写金额： 叁万柒仟柒佰叁拾肆元整 | 37,734.00 |
| 注意事项： | | 1、 |
本验收单作为采购单位报销入帐凭证，由供应商填写相关信息后，通过电子合同系统自动生成、打印，经供需双方签署、盖章后生效。每一个验收单在系统中都会生成与合同编号对应的“唯一”编号。 |
| 2、 | 各单位的审计、财务人员可以登陆中央政府采购网(http://www.zycg.gov.cn)点击页面左方中间“核对验收单真伪”图标，输入验收单号及金额
，核查本验收单的真实性。
| | 3、 | 如果采购单位所在的行政区域与实际地址不符，则本验收单无效。 | | 4、 | 请各级财务人员在付款验证时认真审核，发现问题和错误信息，及时向采购中心反馈。 |
| 采购单位（盖章）：国家中药品种保护审评委员会 | 供货单位（盖章）：北京天泰博远科技发展有限公司 | | 联系人（签字）：登录即可免费查看 | 联 系 人（签字）： |
联系电话：******** |
联系电话：设备登录即可免费查看 登录即可免费查看01083132019 | | 单位地址：总部基地11区15号楼 | 单位地址：北京市西城区广义街广益大厦A905 | | 收货时间： | |
【第二联：供货商（供方）留存】
| | | 上级单位：食品药品监督管理总局 | 合同编号：GC-HG2171289-18-01-22-2058 | | 采购单位：国家中药品种保护审评委员会 | 验收单号：HC20188742058 | | 供货单位：北京天泰博远科技发展有限公司 | 内部编号： | | 生成日期：2018-01-22 |
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| 采购项目：通用耗材 | 采购预算：37,734.00元 | |
| 产品信息 | | 产品名称 | 品牌 | 型号 | 技术规格和主要配置 | 单位 | 数量 | 成交价 | 总计
（人民币元） |
| 激光打印机（含多功能一体机）硒鼓（黑白） | 莱盛 | LSGB-Q7553X | HP LJ P2015(CB366A)/P2014/ P2015d/ P2015n / M2727nf/ | 台/套 | 14 | 365.00 | 5,110.00 |
| 激光打印机（含多功能一体机）硒鼓（黑白） | 莱盛 | 光标LS-16A | HP LJ5200/5200L/ 5200n/ 5200dtn/ 5200LX/ 5200TN | 台/套 | 8 | 488.00 | 3,904.00 |
| 激光打印机（含多功能一体机）硒鼓（黑白） | 莱盛 | LS-255A | HP LaserJet P3011/P3015 | 台/套 | 15 | 275.00 | 4,125.00 |
| 激光打印机（含多功能一体机）硒鼓（黑白） | 莱盛 | LSGB-CE505X | 惠普 LaserJet P2035/2055/2035n/2055dn/2055x | 台/套 | 12 | 378.00 | 4,536.00 |
| 激光打印机（含多功能一体机）硒鼓（黑白） | 莱盛 | LSGB-CC388X | 惠普1007/1008/1106 | 台/套 | 12 | 288.00 | 3,456.00 |
| 激光打印机（含多功能一体机）硒鼓（黑白） | 莱盛 | LSGB-CB436X | 惠普1505/1522/M1120 MFP/佳能 LBP-3250 | 台/套 | 10 | 288.00 | 2,880.00 |
| 激光打印机（含多功能一体机）硒鼓（黑白） | 莱盛 | LSGB-SAM-MLTD205S | 三星 ML-3310/3710,SCX-4833/5637/5737,D205S | 台/套 | 15 | 331.00 | 4,965.00 |
| 激光打印机（含多功能一体机）硒鼓（黑白） | 莱盛 | LSGB-Q2612X | 惠普LJ1010/1012/1015/1020/3015/3020/3030/3050/3055/1155/3052/1018/1022/1300/ML1005,佳能 LBP 2900/3000 | 台/套 | 14 | 285.00 | 3,990.00 |
| 激光打印机（含多功能一体机）硒鼓（黑白） | 莱盛 | LSGB-CE278X | HP P1566/P1606dn/M1536 | 台/套 | 16 | 298.00 | 4,768.00 |
| 合 计 | 大写金额： 叁万柒仟柒佰叁拾肆元整 | 37,734.00 |
| 注意事项： | | 1、 |
本验收单作为采购单位报销入帐凭证，由供应商填写相关信息后，通过电子合同系统自动生成、打印，经供需双方签署、盖章后生效。每一个验收单在系统中都会生成与合同编号对应的“唯一”编号。 |
| 2、 | 各单位的审计、财务人员可以登陆中央政府采购网(http://www.zycg.gov.cn)点击页面左方中间“核对验收单真伪”图标，输入验收单号及金额
，核查本验收单的真实性。
| | 3、 | 如果采购单位所在的行政区域与实际地址不符，则本验收单无效。 | | 4、 | 请各级财务人员在付款验证时认真审核，发现问题和错误信息，及时向采购中心反馈。 |
| 采购单位（盖章）：国家中药品种保护审评委员会 | 供货单位（盖章）：北京天泰博远科技发展有限公司 | | 联系人（签字）：登录即可免费查看 | 联 系 人（签字）： |
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联系电话：设备登录即可免费查看 登录即可免费查看01083132019 | | 单位地址：总部基地11区15号楼 | 单位地址：北京市西城区广义街广益大厦A905 | | 收货时间： | |
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