钟山县医疗保障局关于落实异地就医直接结算调研回访情况的通报
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当前，随着人们健康意识的提升和就医需求的不断增长，异地就医的现象越来越普遍。同时，随着异地就医政策的逐步优化，异地就医直接结算已成为越来越多人选择的方式。然而，在实际操作中，也出现了一些问题，特别是在异地就医直接结算方面，存在诸多问题。为破解异地就医直接结算难点、堵点，钟山县医疗保障局成立以党组书记、局长为组长的调研小组，开展调查研究，通过问卷调查和访谈相结合的方式，对部分患者及其家属、医疗机构、零售药店、社区等进行了调查、访谈、回访等工作，取得了一定的成效。现将调研回访情况报告如下：
一、基本情况
我县共有21家医保定点医疗机构、66家定点零售药店开通异地就医直接结算服务；其中：16家医疗机构开通高血压等5个病种门诊特慢病跨省直接结算服务。根据提取2023年1月至5月的医保异地就医结算数据，全县异地就医住院报销2698人次；其中：有转诊转院备案2324人次，无转诊转院备案374人次，无转诊转院备案人次占异地就医住院报销人次的13.87%。全县异地就医直接结算涉及医疗总费用3955.02万元，惠及参保群众7972人次，减少资金垫付2320.43万元（其中：全县跨省异地就医直接结算涉及医疗总费用1205.27万元，惠及参保群众545人次，减少资金垫付523.74万元；高血压等5个病种门诊特慢病跨省直接结算涉及医疗总费用18.84万元，惠及参保群众126人次，减少资金垫付13.1万元）。
二、调研结果
从受访结果来看，其中有22个受访者有过异地就医的经历，有49个受访者对现行医疗保险异地相关政策了解；有20个受访者对异地就医时垫付医疗费用存在较困难。此外，对于目前的异地就医直接结算服务，超过65个受访者认为其存在较多问题，如不懂转诊转院备案政策及流程、备案办理不方便、各地目录差异直接结算会与参保地报销存在待遇差、医保费报销门槛费（起付线）高，特别是异地就医时，医疗费用报销门槛费最高，报销比例又最低，个别就医者费用少了，报不了。在访谈中，医疗机构、社区、乡村的相关人员均表示，异地就医直接结算存在一些问题，如群众对政策不理解、信息系统不完善、不懂备案的渠道等，这些问题都造成了群众异地就医的不便和成本增加。
三、回访情况
2023年11月中下旬，钟山县医疗保障局党组书记、局长带队到钟山县人民医院、钟山县中医医院、钟山县城北社区、钟山县城南社区、公安镇黄凤村委对提高异地就医直接结算政策知晓度，减轻患者垫付医疗费用压力，减少患者就医报销“多头跑”等问题开展了回访。通过座谈交流，了解到目前的群众和患者对异地就医直接结算政策的知晓度有了明显的提高，实现即时结算问题明显减少。群众和患者反馈和咨询的医保问题明显减少。
四、措施与成效
当前我国医疗保险制度还不健全，特别是异地就医方面，与群众的期盼与需求还有一定差距。鉴于以上调研结果，我局及时召开了调研成果座谈交流会，提出了相应措施，并取得一定的成效:
（一）通过政府门户网站、微信公众号、印制发放宣传单等方式加强异地就医直接结算的政策宣传和教育，不断提高群众知晓度。2023年我局共开展集中宣传活动20余场，发放各类医保宣传资料7万余份，宣传海报700多张、制作宣传展板23张、宣传横幅200多条。同时在政府门户网站、“钟山医保”微信公众号等媒体发布医保政策信息70余篇，从而不断提高了群众对于医保政策的知晓率和满意度。
（二）不断健全完善的异地就医直接结算服务机制，加强经办服务能力，把更多的医保服务事项下沉到村、社区，拉近医保服务与广大参保群众的距离，同时进一步完善医保信息化系统，利用医保掌上服务大厅等线上途径办理异地就医备案，让广大参保群众亲切感受到异地就医备案服务的便利。将41项医保经办服务事项中的21项高频事项下沉到12个乡镇经办点，14项医保服务下沉到120个行政村（社区）经办点，不断通过人民群众的获得感、幸福感、安全感。
（三）加强异地就医直接结算服务的信息管理，不断健全异地就医直接结算基金监管机制，及时解决信息系统不互通，制度衔接不到位等问题。2023年1月至11月，作为就医地，普通住院跨省异地就医直接结算142人次，减少个人垫付29.81万元；作为参保地，普通住院跨省异地就医直接结算1640人次，减少个人垫付1442.41万元，跨省普通住院异地就医直接联网结算率达到73%，较去年增长41%，极大地减轻了患者因无法在异地联网报销需要垫资的经济压力。
（四）持续深化医疗保障“放管服”改革，推动优质医疗资源共享，解决区域医疗保障不平衡问题，进一步优化异地就医管理服务，在确保医保基金安全可持续运行的前提下，逐步实现从自治区内、跨省区域内、最终到国内的“免备案”管理服务。目前已实现自治区内“免备案”管理服务。
钟山县医疗保障局
2023年12月20日
一、基本情况
我县共有21家医保定点医疗机构、66家定点零售药店开通异地就医直接结算服务；其中：16家医疗机构开通高血压等5个病种门诊特慢病跨省直接结算服务。根据提取2023年1月至5月的医保异地就医结算数据，全县异地就医住院报销2698人次；其中：有转诊转院备案2324人次，无转诊转院备案374人次，无转诊转院备案人次占异地就医住院报销人次的13.87%。全县异地就医直接结算涉及医疗总费用3955.02万元，惠及参保群众7972人次，减少资金垫付2320.43万元（其中：全县跨省异地就医直接结算涉及医疗总费用1205.27万元，惠及参保群众545人次，减少资金垫付523.74万元；高血压等5个病种门诊特慢病跨省直接结算涉及医疗总费用18.84万元，惠及参保群众126人次，减少资金垫付13.1万元）。
二、调研结果
从受访结果来看，其中有22个受访者有过异地就医的经历，有49个受访者对现行医疗保险异地相关政策了解；有20个受访者对异地就医时垫付医疗费用存在较困难。此外，对于目前的异地就医直接结算服务，超过65个受访者认为其存在较多问题，如不懂转诊转院备案政策及流程、备案办理不方便、各地目录差异直接结算会与参保地报销存在待遇差、医保费报销门槛费（起付线）高，特别是异地就医时，医疗费用报销门槛费最高，报销比例又最低，个别就医者费用少了，报不了。在访谈中，医疗机构、社区、乡村的相关人员均表示，异地就医直接结算存在一些问题，如群众对政策不理解、信息系统不完善、不懂备案的渠道等，这些问题都造成了群众异地就医的不便和成本增加。
三、回访情况
2023年11月中下旬，钟山县医疗保障局党组书记、局长带队到钟山县人民医院、钟山县中医医院、钟山县城北社区、钟山县城南社区、公安镇黄凤村委对提高异地就医直接结算政策知晓度，减轻患者垫付医疗费用压力，减少患者就医报销“多头跑”等问题开展了回访。通过座谈交流，了解到目前的群众和患者对异地就医直接结算政策的知晓度有了明显的提高，实现即时结算问题明显减少。群众和患者反馈和咨询的医保问题明显减少。
四、措施与成效
当前我国医疗保险制度还不健全，特别是异地就医方面，与群众的期盼与需求还有一定差距。鉴于以上调研结果，我局及时召开了调研成果座谈交流会，提出了相应措施，并取得一定的成效:
（一）通过政府门户网站、微信公众号、印制发放宣传单等方式加强异地就医直接结算的政策宣传和教育，不断提高群众知晓度。2023年我局共开展集中宣传活动20余场，发放各类医保宣传资料7万余份，宣传海报700多张、制作宣传展板23张、宣传横幅200多条。同时在政府门户网站、“钟山医保”微信公众号等媒体发布医保政策信息70余篇，从而不断提高了群众对于医保政策的知晓率和满意度。
（二）不断健全完善的异地就医直接结算服务机制，加强经办服务能力，把更多的医保服务事项下沉到村、社区，拉近医保服务与广大参保群众的距离，同时进一步完善医保信息化系统，利用医保掌上服务大厅等线上途径办理异地就医备案，让广大参保群众亲切感受到异地就医备案服务的便利。将41项医保经办服务事项中的21项高频事项下沉到12个乡镇经办点，14项医保服务下沉到120个行政村（社区）经办点，不断通过人民群众的获得感、幸福感、安全感。
（三）加强异地就医直接结算服务的信息管理，不断健全异地就医直接结算基金监管机制，及时解决信息系统不互通，制度衔接不到位等问题。2023年1月至11月，作为就医地，普通住院跨省异地就医直接结算142人次，减少个人垫付29.81万元；作为参保地，普通住院跨省异地就医直接结算1640人次，减少个人垫付1442.41万元，跨省普通住院异地就医直接联网结算率达到73%，较去年增长41%，极大地减轻了患者因无法在异地联网报销需要垫资的经济压力。
（四）持续深化医疗保障“放管服”改革，推动优质医疗资源共享，解决区域医疗保障不平衡问题，进一步优化异地就医管理服务，在确保医保基金安全可持续运行的前提下，逐步实现从自治区内、跨省区域内、最终到国内的“免备案”管理服务。目前已实现自治区内“免备案”管理服务。
钟山县医疗保障局
2023年12月20日
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